Kanser tedavisi, modern tıbbın en hızlı gelişen alanlarından biridir. İmmünoterapiler, hedefe yönelik ilaçlar (targeted therapies), monoklonal antikorlar ve kişiselleştirilmiş tedaviler gibi yeni nesil tedavi yöntemleri yüksek maliyetleri de beraberinde getirmektedir. Bu ilaçların önemli bir kısmı, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından finanse edilen geri ödeme listesine derhâl alınmamakta; ruhsat, endikasyon, ekonomik değerlendirme veya bütçe etkisi gibi gerekçelerle kapsam dışında tutulabilmektedir.(Keytruda(pembrolizumab), Opdivo(nivolumab), Tecentriq (atezolizumab) Enhertu (trastuzumab-deruxtecan), Zejula (niraparib), Trodelvy (sacituzumab govitecan), Qinlock(ripretinib), Ayvakyt(avapritinib),Orserdu(elacestrant) vb.
Bu durum özellikle kanser hastaları açısından hayati nitelikteki tedavilere erişim sorununu gündeme getirir. Türk idare hukuku ve sosyal güvenlik hukuku bakımından, SGK’nın bedelini ödemediği kanser ilaçları için gerek adli gerek idari yargıda dava açılması, hem bireysel hem de sistemik anlamda önemli bir çözüm mekanizmasıdır.
Bu makalede, söz konusu davaların hukuki niteliği, başvuru yolları, anayasal dayanaklar, Danıştay içtihatları, ispat yükü, bilirkişilik uygulamaları ve süreçte karşılaşılan sorunları ele alacağız.
- SGK’nın Kanser İlaçlarını Ödeme Yükümlülüğünün Hukuki Temelleri
1.1. Anayasal Dayanak: Sağlık Hakkı
Anayasa’nın 56. maddesine göre devlet, herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak amacıyla sağlık kuruluşlarının hizmet vermesini düzenlemekle yükümlüdür. Modern yorumlara göre devletin sorumluluğu yalnızca sağlık sistemi kurmakla sınırlı olmayıp, hayati öneme sahip tedavilere erişimi engelleyecek uygulamalardan kaçınmak şeklinde pozitif yükümlülükler içerir.
SGK’nın temel işlevi bu anayasal çerçevede değerlendirilmekte ve hayati risk bulunan hastalıkların tedavisinde kamu finansmanının geniş yorumlanması gerektiği kabul edilmektedir.
1.2. 5510 Sayılı Kanun ve Geri Ödeme Sistemi
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun:
- 60. maddesi: Genel sağlık sigortasının kapsamını,
- 63. maddesi: Finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini,
- 72. maddesi: Ödenmeyecek sağlık hizmetlerini
düzenler. Ancak kanser gibi ölümcül bir hastalığın tedavisinde “ödenmeyen hizmet” istisnasının dar yorumlanması gerektiği, Danıştay’ın birçok kararında vurgulanmaktadır.
- SGK Tarafından Bedeli Karşılanmayan Kanser İlaçlarının Kategorileri
SGK’nın ödemediği kanser ilaçları genellikle üç ana grupta toplanır:
2.1. Geri Ödeme Listesinde Yer Almayan İlaçlar
Bu ilaçlar ruhsatlı olsa da hâlen SGK değerlendirme süreçleri tamamlanmamıştır. Ekonomik etki değerlendirmesi (HTA), bütçe analizleri ve klinik fayda incelemeleri beklenir.
2.2. Endikasyon Dışı Kullanılan (Off-Label) İlaçlar
Ruhsatlı ilaçların onaylı endikasyon dışında hekim tarafından tıbbi zorunluluk nedeniyle kullanılmasıdır. SGK çoğu durumda endikasyon dışı kullanımı finanse etmez.
2.3. İthal veya Özellikli İlaçlar
Yurt dışından temin edilen, özel izinle kullanılan yüksek maliyetli ilaçlardır. Bunların büyük bölümü Kurum tarafından karşılanmayan ilaç statüsündedir.
- SGK’nın Ödeme Yapmama Kararına Karşı Açılacak Davalar
3.1. İdari Başvuru Süreci
Dava açmadan önce zorunlu olan idari başvurular şunlardır:
- SGK’ya yazılı talep (ilaç bedelinin karşılanması)
- SGK’nın açık ret cevabı veya 30 gün içinde cevap verilmemesi
- Bu aşamadan sonra dava açılabilir.
3.2. İptal Davası
Hasta, SGK’nın ödeme yapmama kararının hukuka aykırı olduğunu ileri sürerek iptal davası açabilir. Burada temel sav şudur:
- İlaç hayati ve tıbben zorunlu ise,
- Alternatif tedavi yoksa veya etkisizse,
- İdarenin ödeme yapmaması orantısız, ölçüsüz ve sağlık hakkına aykırıdır.
Emsal mahkeme kararları ve yerleşik içtihatlara göre:
“Hayati risk taşıyan hastalıkların tedavisinde gerekli olduğu tıbbi raporlarla sabit olan ilaçların bedelinin SGK tarafından karşılanmaması hukuka aykırıdır.”Bu yaklaşım, hastaların dava açma motivasyonunu güçlendirmektedir.
